Abrechnung bei Patienten der GKV

„(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen. …

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; …“

(SGB V, § 87)

Rechtsgrundlagen und Bewertungsprinzipien

Die Durchführung der vertragzahnärztlichen Versorgung ist normativ in den §§ 72 ff. des SGB V angesiedelt. Hier wird die Verpflichtung von Ärzten, Zahnärzten und Krankenkassen, zur Sicherstellung der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung der Versicherten zusammenzuwirken, ausdrücklich statuiert. Um ein koordiniertes Zusammenwirken im Rahmen des Sicherstellungsauftrags zu garantieren, schreibt das Sozialgesetzbuch ein Vertragssystem von Mantel- und Gesamtverträgen über die vertrags(zahn-)ärztliche Versorgung vor.

Gemäß § 87 SGB V sind einheitliche Bewertungsmaßstäbe für die ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen aufzustellen. Der für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung geschaffene Einheitliche Bewertungsmaßstab/Bema bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Die zahnärztlichen Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der den einzelnen Leistungen zugeordneten Bewertungs-/Punktzahlen mit den jeweils gültigen Punktwerten. Diese Punktwerte werden durch die Vertragspartner vereinbart. Aufgabe des Bewertungsausschusses ist weiterhin, zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen dem Stand der medizinisch-technischen Entwicklung sowie den Erfordernissen der Wirtschaftlichkeit entsprechen.

Voraussetzung für die Abrechnung einer Leistung nach Bema ist, dass diese den Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebots gemäß § 12 SGB V entspricht: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Die Therapiefreiheit des Vertragszahnarztes zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung findet ihre gesetzliche Grenze in diesem Wirtschaftlichkeitsgebot - der Grundsatz der Therapiefreiheit berechtigt den Behandler hier nicht, unwirtschaftliche Kosten zu Lasten der Solidargemeinschaft zu verursachen.

Sachleistung und Kostenerstattung

Das Sozialgesetzbuch unterscheidet zwischen Dienstleistungen, Geldleistungen und Sachleistungen. Nach § 2 Abs. 2 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V nichts Abweichendes vorsieht. Kostenerstattung betrifft insbesondere das Wahlrecht freiwilliger Mitglieder in der GKV und wird in § 13 SGB V geregelt. Die Kostenerstattung macht den gesetzlich versicherten Patienten im Verhältnis zum Vertragszahnarzt uneingeschränkt zum Privatpatienten, nicht jedoch hinsichtlich Grund und Höhe des ihm zustehenden Erstattungsanspruchs. Ein Erstattungsanspruch entsteht nur, soweit die Behandlung im Grunde eine vertragszahnärztliche Behandlung ist - der Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung lässt sicht hiermit nicht erweitern. Auch hier gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot, d.h. Leistungen, die im Einzelfall unwirtschaftlich oder medizinisch nicht notwendig sind, sind auch im Rahmen der Kostenerstattung nicht bezuschussungsfähig. Für den Patienten jedoch bedeutet die Wahl der Kostenerstattung, dass ihm damit weitgehend die Behandlungsmöglichkeiten und Standards des privatzahnärztlichen Leistungsspektrums eröffnet werden.

Mehrkostenvereinbarungen

Mittels der gesetzlichen Mehrkostenregelungen können vom Patienten zahnärztliche Leistungen, die über die vertragszahnärztlichen Möglichkeiten und die Richtlinien hinaus gehen, privat gewählt werden. Bei Behandlungen aufgrund von Mehrkostenvereinbarungen - bei Füllungen und Zahnersatz - werden vertragszahnärztliche und privatzahnärztliche Behandlung vermischt. Die Mehrkostenvereinbarung ist gemäß § 87d SGB V nach den Vorschriften der GOZ zu erstellen: „Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten nach § 28 Abs. 2 Satz 2 und § 55 Abs. 4 ist die Gebührenordnung für Zahnärzte.“

Befundorientierte Festzuschüsse

Das befundorientierte Festzuschussmodell basiert auf der Tatsache, dass die moderne Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in der Regel verschiedene wissenschaftlich anerkannte Therapieoptionen für ein und denselben Befund bietet. Ein solches Modell orientiert sich nicht mehr an dem Therapiemittel, also an der Zahnersatzlösung, sondern am Befund, d.h. am Zerstörungszustand der Zähne bzw. an der Anzahl und Lage der fehlenden Zähne.

Die bisherige Situation war auch davon gekennzeichnet, dass der Patient für bestimmte Zahnersatzformen Zuschüsse von seiner Krankenkasse erhielt, aber auch gleichzeitig erlebte, dass, insbesondere bei sehr aufwendigen und hochwertigen Versorgungen mit Zahnersatz (z.B. bei Implantaten) keinerlei Zuschüsse der Krankenkassen beim gleichen Befund erstattet wurden. Beim befundorientierten Festzuschussmodell erhält der Patient unabhängig von der konkret gewählten Zahnersatzlösung einen fixen, befundbasierten Festzuschuss von seiner Krankenkasse.

Kassenzahnärztliche Vereinigung

Wenn man von Abrechnung im vertragszahnärztlichen Bereich spricht, so trifft man sofort auf das Kürzel „KZV“. Zur Erfüllung der Aufgaben, die ihnen durch das SGB V übertragen sind, bilden die Vertragszahnärzte für den Bereich eines jeden Bundeslandes eine Kassenzahnärztliche Vereinigung/KZV. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen wiederum bilden die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung/KZBV. Neben dem „Sicherstellungsauftrag“ und neben zahlreichen „Überwachungsfunktionen“ besteht eine wesentliche Aufgabe der KZVen in der Verteilung der Gesamtvergütung - die Krankenkassen entrichten nach Maßgabe des Gesamtvertrages eine Gesamtvergütung an die jeweilige KZV - an die Vertragszahnärzte.

Dr. G. Brodmann

Beitragsserie 1: Grundlagen-Wissen

1.1 Abrechnung - Kür oder Pflicht?
1.2 Soziale Sicherung in Deutschland
1.3 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
1.4 Private Krankenversicherung (I)
1.5 Private Krankenversicherung (II)
1.6 Abrechnung zahnärztlicher Leistungen und Gebührenordnung Zahnärzte
1.7 Abrechnung bei Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung
1.8 Honorarordnung der Zahnärzte
1.9 Behandlungsvertrag, Beratungspflicht, Dokumentation
1.10 Befundorientierte Festzuschüsse