Behandlungsvertrag, Beratungspflicht, Dokumentation

Behandlungsvertrag

Entscheidet sich ein (Privat-)Patient für eine zahnärztliche Behandlung, so kommt zwischen Patient und Zahnarzt ein Behandlungsvertrag in Form eines Dienstvertrags nach den §§ 611 ff. BGB zustande. Dieser Dienstvertrag - er bedarf keiner Schriftform - ist mit einer besonderen Schutzfunktion zugunsten des Patienten ausgelegt, sowohl im Hinblick auf zivilrechtliche Grundsätze als auch im Hinblick auf die strafrechtliche Verantwortlichkeit im Sinne einer Garantenpflicht des Behandlers. Die vertragliche Verpflichtung des Zahnarztes besteht in der Erbringung der Heilbehandlung nach den anerkannten Grundsätzen der zahnärztlichen Wissenschaft. Der Behandlungserfolg, d.h. die Heilung, wird dabei nicht garantiert.

Für den Vertragszahnarzt gelten die Vorgaben des SGB V. Gemäß § 95 Abs. 3 SGB V besteht die Pflicht, den gesetzlich Versicherten im Rahmen des Sachleistungssystems zu behandeln (es sei denn, der Patient wünscht ausdrücklich, privatzahnärztlich behandelt zu werden). Er unterliegt einer zweifachen Verpflichtung:

Der gesetzlich versicherte Patient muss grundsätzlich behandelt werden - man spricht hier vom Kontrahierungszwang. Eine Ausnahme hiervon ist nur zulässig, wenn im Einzelfall die Behandlung für den Vertragszahnarzt nicht zumutbar ist (z.B. bei fehlender Compliance). Der Behandlungsumfang beschränkt sich auf den Leistungskatalog der GKV und muss dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) entsprechen.
Die Behandlung eines gesetzlich versicherten Patienten darf nicht aus wirtschaftlichen Gründen abgelehnt werden (um die Behandlung anschließend evtl. auf privatzahnärztlicher Basis anzubieten).

Beratungspflicht

Eine wirksame Einwilligung des Patienten in die zahnärztliche Behandlung liegt nur dann vor, wenn eine individuelle und sachgerechte Aufklärung voran gegangen ist. Das Aufklärungsgespräch sollte folgende Punkte umfassen:

die Aufklärung über die Diagnose - der Patient soll die erhobenen Befunde verstehen
die Aufklärung über die geplante Therapieform - bei gesetzlich versicherten Patienten im Rahmen der vorgegebenen Bestimmungen, z.B. Richtlinien
die Aufklärung über die Prognose - der Patient soll dabei die Risikoabschätzung einer Nichtbehandlung gegenüber einer Behandlung nachvollziehen können
die Aufklärung über Behandlungsalternativen - der Patient soll unterschiedliche Behandlungsalternativen sowie unterschiedliche Kosten abwägen können
die Aufklärung über die Behandlungsrisiken - der Patient soll die Behandlungsrisiken als auch die Risiken möglicher Behandlungsalternativen abwägen können
die wirtschaftliche Aufklärung - der Patient muss die entstehenden, ungefähren Kosten kennen. Besonders wichtig ist dabei, mit welchem Anteil er persönlich belastet werden könnte
die nachwirkende Aufklärung - der Patient muss z.B. über die verminderte Reaktionsfähigkeit bei der Teilnahme am Straßenverkehr nach einer Anästhesie Bescheid wissen

Dokumentation

Der Zahnarzt ist verpflichtet, Befunde und Behandlungsmaßnahmen chronologisch und für jeden Patienten getrennt zu dokumentieren (zahnärztliche Dokumentation) und mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.“ (Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer, § 12 Abs. 1).

Die Dokumentationspflicht - als Teil der Beratungs-/Aufklärungspflicht - resultiert

aus der berufsrechtlichen Pflicht zur Führung von Behandlungsunterlagen
als selbständige vertragliche Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag

Die Aufzeichnungen müssen dergestalt geführt werden, dass es dem Zahnarzt möglich ist, notwendige Auskünfte und Bescheinigungen zu erteilen sowie (als Vertragszahnarzt) die Behandlungsmaßnahmen vor den Prüfinstanzen erläutern und begründen zu können. Die Dokumentation umfasst die Patientenkarte, Röntgenaufnahmen, Fotografien, Modelle, Laborbefunde, Arztbriefe, Laborrechnungen, etc. Der Behandler kann die Führung der Dokumentation an seine Mitarbeiterin delegieren; er trägt jedoch die Verantwortung für die Ordnungsmäßigkeit. Der Patient hat grundsätzlich Anspruch auf Auskunft und Einsichtnahme in die Krankenunterlagen.

Abgerechnet werden können nur zahnärztliche Leistungen, die dokumentiert sind; d.h. eine ordnungsgemäße Dokumentation mit dem aus der Behandlungsdokumentation geführten Leistungsbeweis ist Grundlage für die Berechnungsfähigkeit der Leistung. Die gesamte Dokumentation sollte dergestalt sein, dass ein fachkundiger Dritter den gesamten Behandlungsablauf einschließlich aller Abrechnungspositionen lückenlos nachvollziehen kann - beginnend bei der Anamnese bis hin zur Nachsorge.

„Zahnärztliche Dokumentationen, auch auf elektronischen Datenträgern, sind Urkunden und entsprechend den gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften aufzubewahren. Beim Umgang mit zahnärztlichen Dokumentationen sind die Bestimmungen über die ärztliche Schweigepflicht und den Datenschutz zu beachten.“ (Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer, § 12 Abs. 2). Als rechtliche Grundlage beim Datenschutz gelten das Bundesdatenschutzgesetz und die Landesdatenschutzgesetze. Weitere Regelungen für die Weitergabe von Patientendaten zum Zwecke der Abrechnung und der Qualitätssicherung finden sich im SGB V. Für die Übermittlung von Patientendaten an ein PKV-Unternehmen oder an eine privatärztliche Verrechnungsstelle ist eine Schweigepflichtentbindung durch den Patienten erforderlich.

Dr. G. Brodmann

Beitragsserie 1: Grundlagen-Wissen

1.1 Abrechnung - Kür oder Pflicht?
1.2 Soziale Sicherung in Deutschland
1.3 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
1.4 Private Krankenversicherung (I)
1.5 Private Krankenversicherung (II)
1.6 Abrechnung zahnärztlicher Leistungen und Gebührenordnung Zahnärzte
1.7 Abrechnung bei Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung
1.8 Honorarordnung der Zahnärzte
1.9 Behandlungsvertrag, Beratungspflicht, Dokumentation
1.10 Befundorientierte Festzuschüsse