Private Krankenversicherung (II)

Politische Rahmenbedingungen, Marktsituation, Positionierung, Geschäftsmodell

„Neben der gesetzlichen Krankenversicherung sind für uns die privaten Krankenversicherungen als Voll- und Zusatzversicherung ein konstitutives Element in einem freiheitlichen Gesundheitswesen.“

Politische Rahmenbedingungen und Marktsituation

Mit diesem Passus im Koalitionsvertrag formulierten Union und FDP den geplanten Richtungswechsel in der Gesundheitspolitik. Weg vom Trend zum Einheitssystem mit zunehmendem Einfluss des Staates - hin zu mehr Gestaltungsfreiheit für alle Beteiligten im Gesundheitssystem und für die Bürger. Doch nach wie vor dominiert die Welt des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) aus dem Jahre 2007: Die ehemalige Gesundheitsministerin U. Schmidt war realistisch genug, dass die Bürgerversicherung - und mit ihr die Abschaffung der Privaten Krankenversicherung - nicht mit einem Schlag zu bewältigen war. So wählte sie die Strategie der langsamen Strangulation: Der Neuzugang zur PKV wurde erschwert, GKV-Elemente wurden in die PKV eingebaut, im Übrigen sollte sich die PKV an eigenen Schwächen strangulieren.

Eine Studie des Forschungsinstitutes IGES und des früheren Wirtschaftsweisen B. Rürup zeigt die offenen Flanken der PKV klar auf: Kosten steuern kann sie nur über ihre Beziehungen zu den Versicherten - durch Selbstbeteiligungen, Leistungsausschlüsse und Beitragsrückerstattungen. Diese Mechanismen wirken bei gesunden Versicherten. Doch werden diese krank, dann brechen die Dämme. Denn zu den sog. Leistungserbringern hat die PKV keinerlei Beziehungen. Im Gegensatz zur GKV verfügt sie über keine Möglichkeiten, über Preise, Honorare, Leistungsmengen und Qualitätsstandards zu verhandeln.

Tatsache für die PKV ist, dass z.B. die Arzthonorare zwischen 1998 und 2008 mit ca. 44 Prozent mehr als doppelt so stark wie in der GKV gestiegen sind. Die PKV reagiert auf ihre Art: Sie konzentriert ihren Wettbewerb auf die jungen Gesunden und nicht auf die Krankenversorgung. Letzteres jedoch sollte ein sinnvoller Systemwettbewerb GKV-PKV leisten.

Bei der Frage nach Wachstumsstrategien stehen die Privaten Krankenversicherer zum einen vor einem klassischen Versicherungsmarkt, der kaum expandiert, gleichzeitig aber auch vor einem stark wachsenden Gesundheitsmarkt. Das Wachstum im Versicherungsmarkt wird aus einem (geringen) Nettozuwachs an versicherten Personen sowie aus Beitragserhöhungen generiert.

Ursächlich für das geringe Wachstum sind im Wesentlichen vier Faktoren

der eingeschränkte Zugang zu einer privaten Krankheitsvollversicherung
der hohe Anteil von bereits privat versicherten Leistungen in Deutschland
der umfassende Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung
der stark eingeschränkte Handlungsrahmen für Produktinnovationen
- Einschränkungen in der Vertragsgestaltung mit Leistungserbringern
- Einschränkungen bei versicherungsfremden Geschäften

Positionierung und Geschäftsmodell

Die jährlichen Steigerungsraten bei den Erstattungsleistungen zwingen die PKV-Unternehmen zu einem weiteren Ausbau ihres Leistungsmanagements, d.h. zur Perfektionierung der Abrechnungsprüfung. Zusätzlich drängt der gesundheitspolitische Kurs die PKV zu Strategien, die überwiegend im Bereich von Managed Care, d.h. einer gesteuerten Versorgung, angesiedelt sind. Die Besetzung des Feldes „Qualität“ wird als ganz wesentliches Element für eine Differenzierung im Markt angesehen.

Als Handlungsoptionen einer nachhaltigen Wachstumsstrategie werden

das Wachstum im Kern- (Versicherungs-)Geschäft

Management der Leistungsausgaben
Kopplung der Produkte an Managed Care-Elemente

das Wachstum in versicherungsfremden Geschäften
- Angebot von Mehrwertservices
- Engagement im Versorgungsmarkt
das Engagement im Ausland

identifiziert. Das Geschäftsmodell von integrierten Gesundheitsanbietern geht davon aus, dass der Kunde eine Versicherung abschließt, aber im Krankheitsfall eine Versorgung - im Sinne einer Komplett-/Qualitätsversorgung - will.

Steuerungs-Elemente für die PKV sind

Einschränkung des Leistungs-/Erstattungskataloges nach EbM-Kriterien
aktive Leistungsgestaltung als Produktbestandteil
Beschränkung auf qualitätsgesicherte Leistungserbringer und Einrichtungen
vertragliche Regelungen mit Leistungserbringern und Einrichtungen
Leistungssteuerung durch Leitlinien, Richtlinien und Therapieprotokolle
Patientensteuerung durch Call Center
Anreizsysteme durch Zuzahlungen, Selbstbehalte und Beitragsrückgewähr
Bonussysteme für gewünschtes Verhalten der Versicherungsnehmer

In Managed Care-Modellen wird von der Politik wie auch von der PKV eine Lösung der Finanzierungs-/Kostenproblematik im Gesundheitssektor erhofft. Langjährige Erfahrungen in anderen Ländern gehen jedoch nicht in die hierzulande erwartete Richtung. So verdeutlichen beispielsweise US-amerikanische Erfahrungen ein „unausgeglichenes Verhältnis von Kosten und Qualität der Versorgung in Managed Care-Programmen, sowie zunehmende Unzufriedenheit seitens der Konsumenten und der Ärzte“. In der Schweiz wird die zunehmende Zurückhaltung in Bezug auf Managed Care-Modelle unter anderem mit dem „herausgehobene(n) Stellenwert der freien Arztwahl in der Bevölkerung“ beschrieben.

Die Ansagen der Privaten Krankenversicherer sind jedoch unmissverständlich. So kündigte der Vorsitzende des PKV-Verbandes wiederholt an, einen Qualitätsstandard „Privatmedizin“ voranzutreiben: „Die PKV strebt an, gemeinsam mit Ärzten neue Maßstäbe für die Behandlung von Privatversicherten zu entwickeln. Außerdem wollen wir auf Preise, Mengen und Qualität von Arzneien, Methoden und Heilbehandlungen stärker Einfluss nehmen.“

Dr. G. Brodmann

Beitragsserie 1: Grundlagen-Wissen

1.1 Abrechnung - Kür oder Pflicht?
1.2 Soziale Sicherung in Deutschland
1.3 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
1.4 Private Krankenversicherung (I)
1.5 Private Krankenversicherung (II)
1.6 Abrechnung zahnärztlicher Leistungen und Gebührenordnung Zahnärzte
1.7 Abrechnung bei Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung
1.8 Honorarordnung der Zahnärzte
1.9 Behandlungsvertrag, Beratungspflicht, Dokumentation
1.10 Befundorientierte Festzuschüsse