Wissenschaftler warnen vor Einheitsvergütung

Darin konstatieren die Autoren, Dr. Rainer Hess, ehemaliger unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, die Gesundheitsökonomen Prof. Dr. Volker Ulrich und Prof. Dr. Eberhard Wille sowie die Rechtswissenschaftler Prof. Dr. Ferdinand Wollenschläger und Prof. Dr. Gregor Thüsing, dass eine einheitliche Gebührenordnung mit dem Regulierungsapparat des EBM (Budgetierung, Mengenbegrenzungen, Abstaffelungen etc.) zahlreiche Fragen unter anderem nach Kompensationszahlungen für die Leistungserbringer aufwerfen würde. Ohne Kompensation würde die Finanzierungbasis für medizinisches Personal und Investitionen fehlen. Die Versorgungslandschaft würde (weiter) ausgedünnt, die Versorgungsqualität entsprechend sinken.

Alternativ käme es – falls Honorarkürzungen politisch nicht mehrheitsfähig sind – zu einer Mehrbelastung der Beitragszahler. Die gesetzlich Krankenversicherten müssten dann die (ambulanten) Mehrumsätze der PKV-Versicherten tragen. Der Beitragssatz zur GKV würde sich um etwa 0,46 Prozentpunkte auf rund 16 % erhöhen. Die Folge einer in einer einheitlichen Gebührenordnung inkludierten Mengensteuerung und Budgetierung nach Vorbild des EBM im GKV-System wäre ein sich schnell entwickelnder neuer Markt für „Premiumpatienten“. Denn niemand könne der PKV oder Ärzten – auch nicht der Gesetzgeber – verbieten, neue Zusatzangebote auf den Markt zu bringen, die zum Beispiel einen Honorarzuschlag auf die einheitliche Vergütung nach sich ziehen würden. Teil dieses Zusatzangebotes könnte explizit oder implizit unter anderem auch eine kürzere Wartezeit sein. Diese Entwicklung habe sich auch in der Schweiz und in den Niederlanden ergeben, nachdem dort ein einheitlicher Versicherungsmarkt vom Gesetzgeber initiiert wurde.

Die Gutachter stellen zudem klar, dass das deutsche Gesundheitssystem im internationalen Vergleich durchgängig die geringsten Wartezeiten auf Arzttermine aufweist. Schon rein rechnerisch sei fragwürdig, was eine einheitliche Gebührenordnung verbessern könnte. Rund 10 % Privatversicherte könnten die Wartezeiten der 90 % gesetzlich Versicherten substantiell nicht verkürzen. Nicht das Nebeneinander von EBM und GOÄ, sondern die GKV-Budgetierung der ärztlichen Vergütung führe zu Wartezeiten. Die derzeitigen Wartezeiten von GKV- und PKV-Versicherten böten unter Versorgungsaspekten keinen relevanten Anlass für eine einheitliche Gebührenordnung. Auch bei Fortbestehen der beiden Gebührenordnungen gäbe es Möglichkeiten, die Wartezeiten der gesetzlich Versicherten zu verkürzen. So könnten zum Beispiel selektive Verträge bestimmte Wartezeiten bindend vorsehen. Zudem könnte eine Änderung der quartalsbezogenen Pauschalen bestimmter fachärztlicher Leistungen die Wartezeiten verkürzen. Auch eine Reform der Bedarfsplanung könnte zur Verkürzung der Wartezeiten beitragen. Die Bedarfsplanung sollte zielgerichtet, bevölkerungsorientiert und sektorübergreifend ausgerichtet sein. Dabei ist das Morbiditätsniveau zu berücksichtigen.

Die Gutachter widersprechen auch der These, eine einheitliche Gebührenordnung würde Anreize schaffen, dass sich Ärzte stärker in strukturschwachen Regionen mit relativ wenig Privatpatienten niederlassen würden. Dabei werde die Bedeutung der Honorare für die Standortwahl niedergelassener Ärzte überschätzt. Für die Niederlassungsentscheidungen der ambulant tätigen Ärzte spiele, das zeigten Ergebnisse zahlreicher wissenschaftlicher Studien, das Umfeld für die Familie, Berufsalternativen für den Partner, Betreuungs- und Bildungsmöglichkeiten für Kinder, Verkehrsstruktur und Freizeitangebote eine viel entscheidendere Rolle.

Der gute „Zustand“ des deutschen Gesundheitssystems schließe nicht aus, dass das Gesundheitssystem noch zahlreiche Möglichkeiten, insbesondere an den Schnittstellen der Leistungssektoren, für eine Verbesserung von Effizienz und Effektivität der Versorgung bietet. Zu den hierzu erforderlichen Reformen gehöre eine einheitliche Gebührenordnung jedoch eindeutig nicht. Die Debatte um eine einheitliche Gebührenordnung lenke eher von den eigentlichen Problemen und Verbesserungsmöglichkeiten des deutschen Gesundheitswesens ab.

Die Vereinheitlichung der kassen- und privatärztlichen Vergütungen wäre zudem aus rechtlicher Sicht ein verfassungswidriges und gegebenenfalls auch ein europarechtswidriges Unterfangen. In die Vertragsfreiheit der Versicherten und in die Berufsfreiheit der Ärzte sowie der Krankenversicherer würde eingegriffen werden, ohne dass ausreichende Rechtfertigungsgründe ersichtlich wären, die den Maßstäben des Bundesverfassungsgerichts genügen würden. Mit der Vereinheitlichung der kassen- und privatärztlichen Vergütungen würde ein Mischsystem geschaffen, das auch unter Gleichheitsgesichtspunkten ebenso wie unter dem Aspekt der Systemstimmigkeit erhebliche Fragen aufwürfe. Überdies ließe sich die Vereinheitlichung der Vergütungen ohne eine grundlegende Umgestaltung der gemeinsamen Selbstverwaltung im Bereich der GKV (Erweiterung der Legitimationsbasis oder Verstaatlichung) nicht realisieren.

Das Fazit der Gutachter: Die Forderung nach einer einheitlichen Gebührenordnung ohne Mengensteuerung und Budgetierung nach dem Vorbild der Einzelvergütung in der Gebührenordnung für Ärzte berge für den Gesetz- und Verordnungsgeber das Risiko von Kosten- und Beitragssatzsteigerungen. Auch mit Blick auf die 40 %-Grenze, die die Sozialversicherungsbeiträge in der Summe nicht übersteigen sollte, schüfe eine derartige „Vereinheitlichungsrichtung“ eher neue Probleme als dass sie Probleme löse. Mit Blick auf die Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung dürfte eine einheitliche Gebührenordnung sich vielmehr an den Mengen- und Preisregulierungen des GKV-Systems orientieren. Dies würde der medizinischen Infrastruktur in der Folgezeit nicht nur erhebliche finanzielle Mittel entziehen, sondern auch einen ordnungspolitischen wie rechtlich fragwürdigen Systembruch bedeuten. Zugleich würde man dem „Ideal“ der Gleichheit nicht näher kommen. In der Folge würde sich schnell ein neuer Zusatzversicherungsmarkt etablieren, der all diejenigen Leistungs- und Preisdifferenzierungen einführt, die durch die einheitliche Gebührenordnung gerade vermieden werden sollten.