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Pandemiebedingt 2020 nicht beim Zahnarzt gewesen? Bonusheft trotz Lücke einreichen!

Immer wieder melden sich Ratsuchende mit Fragen zu coronabedingten Lücken in ihren ansonsten gut gepflegten Bonusheften bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD). In der Pandemie haben viele Menschen den Kontrolltermin nicht wahrnehmen können oder wollen – und nun Sorge, dass ihnen daraus Nachteile erwachsen können. Jährlich dokumentierte Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt sind in der Regel die Voraussetzung dafür, dass Versicherte bei Bedarf den größtmöglichen Zuschuss für die oft kostspielige Versorgung mit Zahnersatz erhalten können. Die vom Gesetzgeber zum 01.10.2020 geschaffene Möglichkeit, den Termin in begründeten Fällen einmal aufzuschieben, kann das Problem lösen. Dabei müssen Versicherte auf eine gute Begründung und das Verständnis ihrer Krankenkasse setzen.

Ein lückenlos geführtes Bonusheft ist seit dem vergangenen Jahr noch wertvoller geworden. Denn seit dem 01.10.2020 gilt: Können Versicherte über einen Zeitraum von fünf Jahren regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen lückenlos nachweisen, erhöht sich der Festzuschuss zum Beispiel für eine Krone von bisher 60 Prozent auf 70 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung. Können Versicherte die Kontrolluntersuchungen sogar über zehn Jahre nachweisen, erhöht sich dieser Zuschuss weiter auf 75 Prozent.

Doch ausgerechnet in dem Jahr, das diese Verbesserungen gebracht hat, haben sich viele Menschen aus Sorge vor einer Infektion mit Corona dazu entschieden, die jährliche – oder bei Minderjährigen halbjährliche – zahnärztliche Untersuchung auszulassen. Müssen sie nun fürchten, dass ihre Kasse einen höheren Zuschuss zum Zahnersatz aufgrund der entstandenen „Lücke“ im Bonusheft verweigern wird? Seit dem 01.10.2020 gibt es für viele Versicherte eine Lösung für dieses Problem: Durch eine neue Regelung kann ein einmaliges Versäumnis der Untersuchung innerhalb des Zehn-Jahres-Zeitraums in Ausnahmefällen ohne Folgen bleiben. Dafür muss der Patient oder die Patientin beispielsweise durch eine Bestätigung des behandelnden Zahnarztes eine regelmäßige Zahnpflege nachweisen und gegenüber der Krankenkasse ausreichend begründen, warum er oder sie in dem Jahr nicht zum Zahnarzt gehen konnte.

Außerdem gibt es ergänzend noch eine Empfehlung des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband). Auch für Versicherte, die im Kalenderjahr 2020 die Zahnvorsorgeuntersuchung coronabedingt versäumt haben, soll nach der GKV-Empfehlung der vollständige Bonusanspruch weiter bestehen. Sofern die Kasse sich an diese Empfehlung hält, sind die Versicherten also auf der sicheren Seite. Dies ist allerdings nicht verpflichtend. Orientiert sich die Kasse an der gesetzlichen Bestimmung, kommt es darauf an, was sie unter dem nicht näher bestimmten begründeten Ausnahmefall jeweils versteht.

„Es ist zu befürchten, dass die Entscheidung von Kasse zu Kasse oder sogar abhängig vom jeweiligen Sachbearbeiter unterschiedlich beurteilt wird“, sagt UPD-Geschäftsführer Thorben Krumwiede. „Einleuchtend wäre es, wenn ein Patient aufgrund seines Alters oder eventueller Vorerkrankungen eine Ansteckung mit Covid-19 durch den Aufenthalt im Wartezimmer der Zahnarztpraxis fürchtet und die Lücke damit erklärt. Patienten, die den Zuschuss zur Regelversorgung beim Zahnersatz in Anspruch nehmen wollen, sollten auf jeden Fall das Bonusheft bei ihrer Krankenkasse einreichen, eine schriftliche Begründung beifügen und auf die Empfehlung des GKV-Spitzenverbandes verweisen.“

Heike Morris, juristische Leiterin der UPD ergänzt: „Dass der Gesetzgeber die Möglichkeit eingeräumt hat, den zahnärztlichen Kontrolltermin in begründeten Fällen ohne finanzielle Nachteile in das Folgejahr verlegen zu können, ist prinzipiell eine patientenfreundliche Regel. Doch ohne klar definierte Entscheidungskriterien sind die Versicherten trotzdem einer Rechtsunsicherheit ausgesetzt.“

Rechtsgrundlage für die Regelung beim Bonusheft: § 55 Absatz 1 Satz 3 - 6 SGB V

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